Natalia Sclifos, ginecolog-obstetrician: Femeia secolului 21 și planul de naștere

Natalia Sclifos, ginecolog-obstetrician: Femeia secolului 21 și planul de naștere

21 September, 2016

Pregătirea pentru nașterea bebelușului este o adevărată artă. De obicei, gravidele pun la punct orice detaliu legat de venirea pe lume a copilului. Lista lucrurilor pe care le pregătesc pentru marele eveniment e lungă. Mai ales dacă mergi să naști într-o maternitate publică din Moldova. Dacă sunt mai norocoase, bănoase, etc și merg la o maternitate privată, femeile oricum sunt tentate să aibă totul la îndemână. Cel mai important însă, spun doctorii, este totuși pregătirea pentru nașterea propriu-zisă. O gravidă trebuie să-și scoată din minte toate miturile, părerile cumetrei, ale vecinei, să-și facă un plan al nașterii și și să asculte de doctor. Doar așa nașterea unui copil poate deveni o amintire frumoasă. Ce preconcepții au gravidele, cu ce superstiții vin la medic, ce așteptări au și de la cine se pot informa corect despre naștere. Toate aceste întrebări, dar și altele le-am adresat Nataliei Sclifos, medic ginecolog-obstetrician la Spitalul Internațional Medpark

Doamna Sclifos,  trăim în era tehnologiei și informației. Inevitabil avem la îndemână tot felul de surse din care ne putem inspira pentru orice ocazie, inclusiv atunci când e vorba de nașterea unui copil. Pentru că la noi cuvântul mamei, vecinei, cumetrei mai are o valoare însemnată, vă întreb pe dumneavoastră, care aveți ani de experiență în spate, vă întreb ce trebuie să știe o femeie gravidă și cum trebuie să se pregătească de acest proces minunat – nașterea bebelușului? Cine o poate îndruma cel mai corect?

Este bine ca femeia să fie informată. În general, încurajăm pacienții să se informeze despre sănătatea lor, ca să poată face alegerea cea mai corectă. Gravidele moderne au deja pregătite toate întrebările pentru doctorul ce le va asista naşterea şi este în sarcina lui să analizeze, să explice toate aspectele ce țin de  naștere, să elimine preconcepţiile şi lucrurile incorecte, să facă împreună cu viitoarea mamă un plan al nașterii. Această întâlnire trebuie făcută la 35-36 de săptămâni de sarcină. O femeie informată ştie foarte bine ce răspunsuri să primească. În sec. XXI nu mai activăm după principiul: „ai venit, ți-am făcut, iar tu trebuie să accepți ceea ce ți-am făcut”. Ne implicăm, discutăm, explicăm, respectând cele mai moderne protocoale de conduită în naştere.

Și ce înseamnă un plan al nașterii? De ce reguli e bine să țină cont o femeie însărcinată în ultimele săptămâni până la venirea pe lume a bebelușului?

Planul de naștere e o noțiune dublă. Este planul de naștere din punct de vedere medical și al standardelor de conduită ale unei maternități și este planul de naștere al femeii, adică ce așteptări are ea în cadrul procesului de naștere și în perioada postpartum (cel mai des în primele două-trei zile după naștere). Dacă e să vorbim din punct de vedere medical, planul de naștere include acea conduită sau abordare individuală, interdisciplinară a unei gravide. Din start, venind la cabinet, gravida este evaluată obstetrical, extragenital și se acordă o conduită obstetricală, adică femeia este eligibilă din start pentru o naștere fiziologică sau pentru acord chirurgical. Însă în marea majoritate a cazurilor femeia secolului XXI vine cu un plan propriu de naștere (cum să nască, ce poziţie să ia, să o asiste sau nu partenerul, cine sa taie cordonul ombilical și așa mai departe.  Cel mai des așa se întâmplă cu femeile aflate la a doua sau a treia naştere. Dacă revenim la sursele de inspiraţie (internetul, prietenii) destul de des suntem nevoiți să spargem mituri, ce e bine și ce nu e bine să facă o gravidă.

Ce ziceți dacă le luăm pe rând. Cu ce mituri vin gravidele la doctor?

Haideți să facem o paranteză: nașterea are trei perioade. Prima perioadă ține de contracțiile uterine și dilatarea colului uterin, a doua - de expulzare sau nașterea propriu-zisă și a treia  - de decolare și expulzare a placentei.  Cele mai multe discuţii apar referitor la prima perioadă a nașterii. Odată ce s-a scurs lichidul amniotic, majoritatea femeilor cred că vor naște pe uscat. Prima întrebare pe care o au: ce va face personalul unei maternități, atunci când ele vin cu lichidul amniotic scurs în afara contracțiilor uterine. Atunci le explicăm că vom urma standardul care prevede internarea femeii în secția obstetrică, vom monitoriza minuțios pulsul tensiunea, temperatura și starea intrauteriăe a fătului. Abordându-se tactica respectivă, se așteaptă declanșarea spontană a contracțiilor uterine. Mitul precum că se face inducerea naşterii imediat ce femeia pășește pragul maternității nu este argumentat. Maternitatea este dotată cu tot ce este necesar pentru a monitoriza gravida în timpul nașterii, din momentul scurgerii lichidului amniotic până la apariția contracțiilor uterine. Alt subiect important este parteneriatul la naştere. Femeia trebuie să ne zică decizia sa de a accepta sau nu un partener la naştere (de obicei, tatăl copilului, mama, sora, prietena). Naşterea este un fenomen natural, dictat de legile biologice ale organismului, iar noi nu putem să intervenim 100% în decurgerea nașterii. Noi putem accepta unele abateri sau să intervenim la timp atunci când sunt complicații.  De aceea, această persoană (partenerul) trebuie să fie foarte bine instruită astfel încât să ajute naşterea, să devină parte al echipei şi nu o persoană care să dicteze ceea ce trebuie să se întâmple în sala de naştere.

Derularea corectă a unei naşteri se bazează pe standarde, protocoale medicale, care sunt instrumente bine planificate, verificate pe un eșantion mare de populație. O altă convingere se referă la poziția pentru naștere. Maternitatea sec. XXI este cea care oferă femeii libertate în mișcare. Aceasta poate presupune prezența unei mingi mari de fitness în sala de nașteri. Mingea poate ajută femeia să-și poziționeze corpul cum vrea ea. Este o poziție relativ fiziologică care ajută la mișcări de balansare și de legănare. Aici e important rolul partenerului, care o ajută să stea în mai multe poziții. Este permisă orice poziție, însă suntem relativ rezervați față de cea culcată și mai ales culcată pe spate, deoarece uterul gravidei este mare și compromite starea de bine a femeii. Femeia în travaliu trebuie să fie activă, să facă mișcare, pentru că poziția în picioare sau pe șezute favorizează efectul mecanic al căpșorului fetal asupra țesuturilor bazinului mic și astfel procesul de naștere decurge mai fiziologic. În unele cazuri este oportună folosirea unui duş călduţ în timpul travaliului, care calmează foarte bine, dar asta, în funcție de confortul termic al fiecărui om.

Aș vrea o precizare, toate aceste facilități trebuie asigurate de către orice maternitate?

Maternitatea ar trebui să asigure toate aceste momente, astfel încât femeia să se simtă în deplină siguranță și să simtă că poate face ceea ce îi dictează organismul. Și aceasta deoarece, până la urmă, femeia face acele mișcări pe care le simte necesare. Ea trebuie să se asculte pe sine prin prisma sfaturilor noastre. 

Să revenim la lista de întrebări în planul de naştere...

Deseori vin solicitări şi întrebări legate de consumul de energizante, cu diferite extracte de ierburi de casă. Nu există dovezi clare că aceste băuturi sunt bune. Sunt doar niște păreri individuale. O altă solicitare a gravidelor este utilizarea cremelor, recomandate de medicina tibetană, indiană. Acest tip de medicină tradițională susține că uleiurile sau cremele de jojoba și levănțică, dacă sunt aplicate pe partea de jos a burticii și pe spate, vor favoriza procesul de naștere și vor face ca durerile să fie mai ușor de suportat. De asemenea, ele fac parte din recomandări neconfirmate medical. Ceea ce vreau să menționez este că maternitățile din diferite ţări îşi au propriile protocoale de conduită pentru medici și asistente medicale, elaborate în baza protocoalelor naționale sau în baza standardelor internaționale adaptate condițiilor țării și instituției respective.

Și în perioada a doua a nașterii, cea de expulzie. Aici ce întrebări au femeile gravide?

Prima întrebare care apare este în ce poziție trebuie să stea gravidele în perioada a doua a nașterii? Cea mai favorabilă ar fi poziția pe șezute, așa numitul scăunel sau „tronul reginei”. Pe acest scăunel femeia stă într-o poziție fiziologică, cu condiția că o acceptă. Însă, viitoarea mămică poate să stea și în picioare sau în poziție semi-șezută, dar aceasta nu este recomandată pentru naștere, conform protocolului de conduită. Potrivit acestui protocol, cea mai bună poziție este semi-culcată pe masa funcțională, adaptată cerințelor organismului gravidei, astfel încât să favorizeze respirația femeii. Aceasta trebuie să-și poată concentra efortul expulsiv maximal asupra părții inferioare a abdomenului, prin crearea presiunii intra-abdominale și favorizarea nașterii copilașului. Celelalte poziții au riscuri pentru naștere.

Care este cea mai populară întrebare legată de naștere?

Dacă e să vorbim despre femeia care vine la naștere, primele întrebări care apar către maternitate este dacă aceasta poate asigura în regim de urgență o cezariană. Vreau să spun că orice maternitate este obligată să ofere acest serviciu de urgență – naștere prin cezariană, deoarece intervenția se face pentru salvarea mamei și/sau a fătului. Apoi apăre întrebarea: în câte minute poate fi pregătită sala de operație? De fapt, sala trebuie să fie pregătiă în maxim cinci minute din momentul deciziei până la momentul transferării femeii pe masa de operație.

Când apar cele mai multe cerințe față de procesul de naștere?

Cele mai multe cerințe apar o dată cu nașterea copilașului. De exemplu, o temă foarte discutată este: când secționăm cordonul ombilical și mai ales cine îl secționează. Teoretic, medicii anunță că, cordonul ombilical se secționează odată cu ultima pulsație puternică de la partea maternă către copilaș, care durează în jur de 60 - 90 sec, maxim două minute. Faptul că tăticii au dorinţa să ia foarfeca în mână și să taie cordonul ombilical după ce s-au plasat pensele de către moașă, deja nu este o problemă deosebită, nici din punct de vedere medical, nici al antisepsiei. Aceasta, deoarece foarfeca este scoasă dintr-un pachet steril și se respectă toate regulile de sterilitate. Vrem ca femeile să înțeleagă că secționarea cordonului ombilical în acești termeni de pulsatilitate de 60 – 90 de secunde își au locul doar într-un travaliu fiziologic, adică la o naștere fără patologii. În situaţiile în care mama copilului are rezusul negativ al grupei de sânge, atunci fiecare pulsație a cordonului ar favoriza izoimunizarea cu anticorpi anti-eritrocitari. În acest caz, imediat ce se naște copilașul, i se secționează cordonul ombilical. În unele situații e nevoie să fie tăiat fără a aștepta cele 60-90 de secunde. Sunt situaţii când din cauza anumitor condiții ale fătului suntem obligați să terminăm urgent nașterea pentru a salva copilul şi pentru a evita complicațiile care ar putea apărea mai târziu.

Cine dintre specialiști e obligatoriu să fie prezenți în sala de naștere?

La naștere participă trei echipe: medicul obstetrician-ginecolog însoțit de moașă, medicul neonatolog cu asistenta medicală pentru nou născuți – aceștia sunt de fapt protagoniștii de bază ai sălii de naștere. Adițional, este prezent medicul anesteziolog și asistenta sa medicală care vin în sală, atunci când este necesar sau  la solicitarea medicului ginecolog-obstetrician, şi când e nevoie de intervenție anesteziologică. Ca urmare a recomandărilor obstetricianul parturientei i se poate propune analgezice în travaliu pentru a se odihni. După ce obstetricianul îi explică pacientei că vor face o procedură de analgezie epidurală, pe care o face medicul anesteziolog, acesta este invitat, cu acordul femeii. Acesta mai discută încă o dată cu pacienta pentru a evita complicațiile. Ca să ne convingem că pacienta a înțeles tot ce i s-a explicat despre această procedură, riscuri, avantaje și dezavantaje, aceasta trebuie să pună semnătura pe acordul informat. Fără acordul pacientei, procedura nu se efectuează.

Multe mămici se plâng că deși la naștere s-au înțeles că în sală vor fi prezenți unii specialiști, la un moment dat se pomenesc cu sala plină de halate albe, de nu mai înțeleg cine e doctorul și ce caută acolo restul specialiștilor. De ce se întâmplă acest lucru?

Acest lucru este caracteristic mai mult pentru instituțiile publice, mai ales în cele cu statut clinic – universitar, acolo unde are loc procesul de instruire a studenților și rezidenților. Într-o maternitate privată ce oferă siguranță procesului de naștere este negociată prezenţa persoanelor în sală. În sala de naştere fără acordul femeii nu va intra nimeni, decât echipa care asigură nașterea. Dacă este necesară prezenţa unui alt medic – se cere acordul pacientei şi se explică de ce este necesar. De obicei, pentru a acorda ajutor medicului de bază sau pentru a-i oferi susținere psiho-emoțională pacientei, în special când ea nu este însoţită de un partener. Acest suport este foarte important mai ales în perioada a doua a nașterii când este nevoie de susținere și încurajare pentru a face față efortului.

Uneori mămicile doresc ca atunci când copilul apare pe lume să-l țină puțin la piept și ceva mai târziu să-i taie cordonul ombilical. Asta pentru a stabili o legătură emoțională mai puternică...

Da, dar e vorba de acele 60-90 de secunde despre care am vorbit. Dacă bebelușul s-a născut și este sănătos, fără careva impedimente pentru a tăia imediat cordonul, atunci acesta se poziționează pe burtica mămicii, iar moașa stă cu mâna pe cordonul ombilical și urmărește pulsațiile. Ei se află în contact piele la piele, discută între ei, pentru ca până la urmă fiecare mămică și fiecare copil se cunosc după miros, copilul simte bătăile inimii mamei, percepe vocea și temperatura cu care s-au adaptat împreună. După naștere, copilașul poate sta lipit la pieptul mamei chiar și două ore, fără să fie cântărit. Asta, deoarece el nu are nevoie imediat să fie  șters sau spălat. Dacă în sală este prezent tatăl copilului, i se propune ca micuțul să aibă contact și cu pielea tăticului. Aceste lucru se practică și sunt binevenite. Astfel se trezește și sentimentul de paternitate, iar nou-născutul se familiarizează cu bacteriile și microflora care este în familie. Acest lucru e la discreția spitalului.

Ce face neontaologul în cele două ore, de exemplu, cât bebelușul stă pe burtica mamei?

Burtica mamei servește drept masă de examinare. Acolo se ascultă bătăile inimii, respirația, sunt examinate mânuțele, piciorușele, dacă toate segmentele anatomice corespund. Nou-născutul este cântărit abia peste două ore, pentru că masa corpului nu diferă în acest timp.

La prima naștere multe dintre mămici nu știu cum să alăpteze corect micuțul. Multe chiar sunt cumva speriate de acest proces. Cine ar trebui să le explice mămicilor cum să-și alăpteze corect bebelușul?

De mai mulți ani maternitatea Medpark organizează de două ori pe lună cursuri prenatale. Este vorba despre cinci lecţii, trei dintre care oferă informații despre naștere: - un curs dedicat nașterii fiziologice, intervenționiste și un curs dedicat îngrijirii și alimentării nou-născutului. Aceste lecţii explică în amănunte necesitatea alăptării a cel puțin șase luni ale nou-născutului. Explicăm inclusiv cum e corect să poziționezi nou-născutul la sân, care sunt metodele de pregătire a sânului pentru alăptare, începând cu sfârșitul sarcinii. Este important ca femeia să fie pregătită pentru alăptare, să nu intre în panică atunci când apar leziuni pe glandele mamare sau să simtă vreun complex de inferioritate, dacă laptele nu apare imediat. Există metode de corecție a lactaţiei, silicoane aplicabile care favorizează alăptarea nou-născuților. În sala de naștere femeia are parte de două surse de informație: atât obstetricianul sau moașa, cât și neonatologul sau asistenta de copii. Aceasta pune copilul la sân și explică cum trebuie poziționat corect, astfel încât să poată respira bine și în același timp să mănânce.

E nevoie de un asemenea specialist în orice maternitate?

Cred că este o idee bună: un consultant în alăptare va susține mama atât psihologic, cât și practic. El este văzut de femeia care are probleme ca pe un salvator. Mămicile, deseori se stresează din cauza lactației. La unele femei primul lapte – colostru – apare deja în momentul  în care ajunge în sala de nașteri. La altele,  laptele începe să apară abia după 24-36 de ore după naștere. În orice situaţie copilașul trebuie lipit la sân, pentru că  prin miros, atingere este stimulată lactația. La a treia zi după naştere, deja majoritatea femeilor pot să-și alăpteze bebelușul. Există şi excepții: între 7%-10% dintre femei nu pot produce lapte. E o trăsătură genetică. Pentru a corecta și stimula lactația încercăm metode neinvazive: procedura de magnetoterapie sau terapia cu ultrasunet.

Ce ne puteți spune despre placentă? Femeia o poate elimina fără medicamente, în mod natural?

În literatura de specialitate la acest subiect avem descrise două feluri de comportament: managementul activ și managementul fiziologic de decolare și de degajare a placentei.Managementul fiziologic este atunci când s-a secționat cordonul ombilical. Atunci se plasează pensa la nivelul perineului sau a vulvei și se urmărește: dacă coboară pensa înseamnă că deja are loc decolarea nemijlocită a placentei. Ea este eliminată în decurs de 10-30 de minute. Dacă după 30 de minute de la naștere placenta nu a fost expulzată, atunci e nevoie să fie extrasă printr-o procedură medicală, sub anestezie. Managementul activ presupune că odată cu nașterea copilașului să fie administrate 10 unități de oxitocină intramusculară. De fapt, în ultimii cinci, șase ani, medicii preferă mai mult managementul activ de decolare și degajare a placentei. Studiile arată că aplicarea acestei metode preîntâmpină hemoragiile abundente după naștere. Oxitocina nu se administrează femeilor multipare, dar și celor care refuză categoric managementul activ. O altă solicitare ieşită din comun este atunci când cuplul solicită să ia acasă placenta pentru a o îngropa la rădăcina unui copac – în partea de nord ori de sud. Aceasta, potrivit lor, ar condiționa o stare de bine cu universul și forțele supranaturale ale viitorului copil. Aceste idei nu își au locul nici conform standardelor şi nici conform normelor biologice.

Cum poate fi evitată epiziotomia? Unele gravide vor să fie lăsate să nască în alte poziții decât cea clasică - pe spate...

Epiziotomia este o intervenție medicală de profilaxie împotriva rupturilor sau fisurilor de perineu. Ea se face pentru a favoriza nașterea mai rapidă sau de urgență a copilașului. Epiziotomia este o procedură de rutină, inofensivă care nu afectează calitatea vieții femeii. În timpul naşterii foarte des se produc rupturi de perineu, cel mai des se rupe locul slab. Pentru a evita o ruptură necontrolată se efectuează epiziotomia care este o secționare liniară, mult mai frumoasă estetic și fiziologic. Rupturile pot să nu să se producă în cazul unui organism tânăr sau antrenat. Este de mare ajutor pregătirea fizică pre-concepțională. E bine ca viitoarele mămici să frecventeze cursuri de yoga, pilates, înot, toate metodele de sport non-stresante, dacă permite starea pacientei în sarcină.

În ultimul timp se discută tot mai des despre nașterea la domiciliu. E o tendință? E bine, e periculos?

Medicii nu recomandă nașterea la domiciliu. O femeie gravidă poate avea complicații imprevizibile, care pot fi chiar fatale atât pentru mămică, cât și pentru viitorul copil. Cadrul nostru legal nu presupune asistarea nașterilor la domiciliu. Personalul medical care merge să asiste o naștere la domiciliu riscă să răspundă în fața legii.

Poate o mămică să ceară, conform planului ei de naștere, să nască în apă, de exemplu?

Fiecare femeie se conformează condițiilor instituției medicale. Dacă are alte solicitări, le discutăm. Poate să nască și în apă, dacă există asemenea condiţii în maternitate.

Clistirul sau clisma înainte de naștere e necesară sau poate fi evitată?

Acest lucru era aplicat până în anii 2000 și era o practică extrem de înrădăcinată și bine pusă la punct. Femeia nici nu reușea să intre în secţia de internare a maternităţii că deja era depilată și inclusiv și clistirul făcut. Acum aceste practici  umilitoare, care afectează demnitatea femeii, au fost eliminate din practica medicală din ţara noastră. S-a demonstrat că aceste proceduri nu favorizează nicidecum un proces de naștere mai curat, ba din contra. Aceste proceduri umilitoare jenează femeia şi o plasează pe o poziţie inferioară față de personal. În prezent tratăm femeia cu respect şi o facem membru al echipei de naştere. De comportamentul ei corect depinde foarte mult ca naşterea să fie una de succes.

Uneori femeile îşi fac clistirul acasă, imediat după ce încep contracțiile...

Recomandăm să nu o facă, deoarece contracțiile uterine provoacă durere. Clistirul, în esență, pe lângă faptul că provoacă evacuarea conținutului intestinal, provoacă iritarea stomacului și a intestinului. Aceste lucruri afectează sănătatea fizică și psiho-emoțională a femeii, deoarece uterul dezvoltă contracțiile uterine regulate dureroase, iar intestinele suferă de pe urma clistirului evacuator. Exact același lucru se întâmplă și la aplicarea tubului evacuator în vezica urinară. Aceasta se aplică doar în caz de necesitate într-un travaliu fiziologic, când femeia zice că fără ajutor nu se isprăvește cu eliminarea urinei.

Unii doctori sau moașe, în timpul nașterii, apasă burta mamei. E o practică acceptată sau dimpotrivă?

Această practică este interzisă. Este permisă susținerea uterului doar ca să ajuți femeia să înțeleagă cum să facă efortul expulsiv mai ușor, dar nu se apasă cu scopul de a favoriza nașterea copilașului.

Sunt mămici care îşi doresc o naştere absolut naturală fără intervenţii speciale?

Da, unele mămici aleg să nască și fără epidurală și alte implicaţii externe. Secolul  XXI este secolul care conform tuturor standardelor și protocoalelor procesului de naștere evită pe cât e posibil administrarea medicamentelor în travaliu şi naştere. Dintre preparatele care se administrează într-o naștere fiziologică menţionăm oxitocina. Acesta este hormonul propriu al organismului care se administrează doar în perioada a treia a nașterii și vitamina K, administrată nou-născutului cu scopul de a evita o hemoragie. În rest, într-o situație normală alte medicamente nu sunt administrate.

Ce recomandări aveți pentru viitoarele mămici ca să aibă copii sănătoși și o naștere ușoară, fără complicații?

E nevoie să fie urmat un mod de viață sănătos. Ambii parteneri trebuie să facă o  consultație la medic înainte să conceapă un copilul. Ei trebuie să facă analizele biologice de rutină: analiza generală a sângelui, urina și testarea grupei de sânge, cu unele indicații mai înguste, în funcție de statutul de sănătate al fiecăruia dintre ei. În perioada pre-concepțională femeile trebuie să ia acid folic, măcar cu patru, opt săptămâni până la sarcină sau imediat ce a aflat că e însărcinată. Acidul folic se administrează până la 12 săptămâni pentru a evita defectul de tub neural neurologic al viitorul făt. Doar printr-un examen medical putem afla despre unele patologii extragenitale care pe parcursul sarcinii ar putea afecta viitorului copil. Modul sănătos de viață este cel care trebuie să fie prioritar pentru sănătatea femeii și a viitorului copil.

Iar la 35 de săptămâni femeia trebuie să aibă deja stabilit un medic care să-i asiste la naștere. Tot cu doctorul e bine să fie pus la punct planul de naștere. În general, cred într-o bună comunicare medic-pacient astfel încât naşterea să fie o amintire frumoasă!

Doamna Sclifos, vă mulțumesc pentru interviu!

Sursa: www.e-sanatate.md