Когда необходимо оперировать узлы щитовидной железы?
Узлы являются наиболее распространенной патологией щитовидной железы. По статистике, приблизительно у 30-70% населения диагностируют с помощью УЗИ узлы щитовидной железы.
Известно, что из всех случаев диагностики узлов щитовидной железы 94-95% являются доброкачественными опухолями, и только 5-6% из них — злокачественные (рак). Научно доказано, что доброкачественные узлы щитовидной железы не трансформируются в рак.
Доброкачественные узлы, как правило, не требуют вмешательства, и их лечение сводится к простому наблюдению (лабораторному и УЗИ железы) один раз в год. В некоторых случаях требуется более глубокое исследование узлов, например, в случае подозрительной сонографической картины, гормонально-активных узлов или узлов диаметром более 1 см.
Наиболее эффективным методом оценки типа узла и риска для здоровья является ультразвуковая пункция (биопсия FNA).
На основании полученных с помощью пункции результатов определяется тактика дальнейшего лечения.
Ультразвуковая пункция может выдать следующие результаты:
- коллоидный узелок — никаких дальнейших вмешательств, только наблюдение;
- аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) — нет необходимости в дальнейшем вмешательстве, наблюдение + лечение в случае необходимости;
- фолликулярная опухоль (фолликулярная неоплазия) — неоднозначный результат на предмет наличия рака; биопсия фолликулярной аденомы (доброкачественной опухоли) и фолликулярной карциномы (злокачественной опухоли) могут давать схожие картины, а согласно статистике, 15% из них могут быть злокачественными — необходимо хирургическое вмешательство;
- папиллярная карцинома, медуллярная карцинома, плоскоклеточная карцинома, апластическая карцинома, лимфома — эти результаты говорят о неоспоримом наличии злокачественной опухоли; пункция в 99% случаев верна — обязательно хирургическое лечение;
- неинформативный материал — при клеточной аспирации после пункции врач-цитолог не может точно определить структуру узла, что бывает в 4-5% случаев. Это происходит, когда имеют место быть плотные, гиперваскуляризованные узлы с большим количеством эритроцитов в материале пункции или при наличии в нем подозрительных клеток, что не дает врачу-цитологу принять окончательное решение. В таком случае рекомендуется повторная пункция.
Показания к хирургическому вмешательству:
- при больших узлах, которые сдавливают анатомически прилегающие шейные органы (трахею, пищевод) и могут вызывать такие симптомы как одышка, удушье, дисфагия;
- косметический дефект, который беспокоит пациента;
- активный гормонпродуцирующий узел.
- цитологический результат с заключением неоплазия (фолликулярная опухоль);
- цитологический результат с точным заключением рак (карцинома папиллярная, фолликулярная, медуллярная карцинома, плоскоклеточная, апластическая).
Хирургические методы
В хирургии щитовидной железы существует несколько видов вмешательств:
- резекция одной доли железы;
- резекция обеих долей железы;
- гемитиреоидэктомия — полное удаление одной доли железы;
- субтотальная резекция щитовидной железы;
- тиреоидэктомия;
- тиреоидэктомия + лимфедема.
В настоящее время резекция одной доли, двух долей или субтотальная тиреоидэктомия не практикуется, так как в случае рецидива опухоли в покоящейся ткани щитовидной железы повторное хирургическое вмешательство будет более трудным и с высоким риском послеоперационных осложнений. По этой причине, на современном этапе, в большинстве случаев используется гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия, что исключает необходимость повторного вмешательства.
Принимая во внимание, что в настоящее время очень редко оперируются доброкачественные опухоли, хирургическое вмешательство показано при диагностике раковых образований.
Объем хирургического вмешательства оценивается в соответствии с установленным диагнозом:
- В случае единичных доброкачественных узелков, имеющих показания к операции, рекомендуется гемитиреоидэктомия с удалением пораженной доли, но если в обеих долях присутствуют множественные узелки, рекомендуется тиреоидэктомия (полное удаление железы), поскольку существует риск, что один из узлов является злокачественным и ткань щитовидной железы имеет предрасположенность к узловой трансформации;
- В случае неопределенного результата фоликулярной опухоли, когда повреждена только одна доля щитовидной железы, рекомендуется гемитиреоидэктомия, после которой производится гистологичское исследование удаленной доли. После получения результатов (приблизительно через 5-7 дней) определяется дальнейшая тактика лечения: в случае доброкачественной фолликулярной аденомы пациенту не требуется дальнейшее лечение, но в случае злокачественной опухоли может потребоваться повторное вмешательство для полного удаления железы;
- В случае точно установленного диагноза злокачественной опухоли после пункции, объем хирургического вмешательства один — тиреоидэктомия. В данном случае остается только решить показана ли дополнительно лимфодиссекция.
На сегодняшний день остается противоречивой операционная и послеоперационная тактика в случае гемитиреоидэктомии узлов, диаметром менее 1 см, которые после гистологического исследования определяются как дифференцированные злокачественные образования (фолликулярные или папиллярные). Сложность состоит в послеоперационном наблюдении пациента, для которых единственным методом остается УЗИ щитовидной железы.