ЭКО: Руководство шаг за шагом

Итак, что же такое ЭКО? ЭКО — это технология, которая позволяет воспроизводить условия для зачатия вне организма человека. Получение зрелых половых клеток, тончайший механизм слияния яйцеклеток и сперматозоидов, первые часы и дни развития эмбрионов, подготовка матки к их имплантации — всё это потребовало лет и лет кропотливейшего труда, увенчавшегося рождением «детей из пробирки». Сегодня таких детей больше 5 миллионов, и многие из них уже сами стали родителями. Уже можно с уверенностью сказать, что дети, зачатые в лаборатории (ин витро), ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем.

Каждый цикл ВРТ ( вспомогательных репродуктивных технологий) включает в себя несколько этапов, которые проводятся в определенное время, на протяжении четырех — шести недель. Ниже приведен обзор процедуры ЭКО. Процедура начинается в месяце, предшествующем циклу ВРТ. Обычно цикл ЭКО включает в себя следующие этапы и процедуры:

• Прием специальных лекарств с целью стимуляции роста множества фолликулов
• Забор яйцеклеток из яичника или яичников
• Оплодотворение яйцеклеток спермой
• Культивирование полученной оплодотворенной яйцеклетки (эмбриона)
• Перенос («трансфер») одного или более эмбрионов в полость матки
• Поддержка слизистой оболочки матки гормонами, чтобы позволить наступление беременности и для ее сохранения

В некоторых случаях могут быть использованы дополнительные процедуры :

• Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), чтобы увеличить шансы на оплодотворение
• Вспомогательный хэтчинг (Assisted hatching) зародышей, чтобы увеличить шансы эмбрионов на имплантацию (прикрепление в слизистой оболочке матки)
• Криоконсервация эмбрионов (замораживание)

Успех ЭКО во многом зависит от получения многочисленных яйцеклеток :

• В этих целях используют инъекции натуральных гормонов ФСГ и / или ЛГ (гонадотропинов)
• Для предотвращения преждевременной овуляции используются дополнительные препараты
• Может произойти чрезмерно энергичная реакция яичников , или наоборот, неадекватный ответ.
  

  Цикл, предшествующий циклу ВРТ

• Иногда назначают оральные контрацептивы.
• Иногда назначают агонист GnRH (например,Decapeptyl ®)
• Иногда проводится ложный трансфер для выявления потенциальных проблем во время будущего переноса эмбрионов.
• Иногда цикл ЭКО запускается с началом нового менструального периода без применения каких-либо предварительных терапий или процедур.

Цикл ART

• Предварительное лечение перед стимуляцией
• Стимуляция яичников гонадотропинами (например, Menopur ®, Гонал-Ф ®, Puregon ®)
• Мониторинг развития фолликулов с помощью ультразвука и измерения уровня гормонов в сыворотке
• Окончательное созревание яйцеклеток и введение hCG (Pregnyl ® или Ovitrel ®)
• Трансвагинальный забор яйцеклеток
• Оплодотворение
• Перенос эмбрионов
• Возмещение прогестерона
• Тест на беременность
• Наблюдение за ранней беременностью

Этап 1 — Предварительное лечение перед стимуляцией

Инициирование оральных контрацептивов

Некоторые пациенты будут принимать оральные контрацептивы в цикле,предшествующем циклу ART. Это гарантирует, что терапия аналогами GnRH начнется в надлежащее время, если у вас нерегулярный цикл. Существуют также доказательства того, что оральные контрацептивы могут помочь предотвратить кисты яичников, которые иногда развиваются во время терапии аналогами GnRH . Провера ® или прогестерон могут быть назначены пациенткам, у которых овуляция нерегулярна или отсутствует .

Подавление преждевременной овуляции

Есть два основных способа предотвращения овуляции до забора яйцеклеток. Первый заключается в предварительном лечении пациентки агонистом GnRH, второй включает в себя лечение антагонистами GnRH, после нескольких дней стимуляции.

Назначение агонистов GnRH

Агонисты GnRH (Lupron ®) принимают в виде инъекций. Есть два вида препарата : короткого действия, который требует ежедневных инъекций, и длительного действия, продолжительностью в 1-3 месяца. Основная роль этого препарата заключается в предотвращении преждевременного пика ЛГ, который может привести к выбросу яйцеклеток до их готовности к забору. Поскольку GnRH-агонисты первоначально вызывают высвобождение ФСГ и ЛГ из гипофиза, они также могут быть использованы для запуска роста фолликулов или инициирования заключительных стадий созревания яйцеклетки.

GnRH-агонист может быть назначен через некоторое время после начала приема оральных противозачаточных таблеток . Доза препарата может быть уменьшена с началом стимуляции яичников . Прием агониста часто прекращают в день приема hCG (хорионический гонадотропин человека) .

Некоторые протоколы также могут стартовать приемом GnRH-агониста после овуляции, в цикле предшествующему стимуляции ( протокол «середина лютеиновой фазы»), или после начала менструации ( протокол «вспышка» или «микро-вспышка» ).

GnRH-антагонист: (ганиреликса ацетат или цетрореликса ацетат — Orgalutron ®, Cetrotide ®): класс лекарственных препаратов, используемых для предотвращения преждевременной овуляции. Их обычно вводят через несколько дней после начала стимуляции. Они требуют меньшее количество инъекций.

Базовый УЗИ органов малого таза

Ваш врач проведет УЗИ для изучения яичников примерно во время ожидаемого срока вашей менструации . В случае обнаружения кисты, Ваш врач может приостановить дальнейшее лечение, до самостоятельного разрешения кисты (обычно в течение недели). Иногда рекомендуется аспирация (дренаж) кисты — процедура, при которой, под руководством ультразвука , в кисту вводят тонкую иглу, подключенную к шприцу . Иногда дополнительно измеряют содержание эстрадиола в сыворотке , чтобы удостовериться, что яичники подавляются должным образом .

Этап 2- Стимуляция яичников

В большинстве случаев, стимуляция яичников стартует после начала менструального кровотечения. С этой целью могут быть использованы несколько аналогичных препаратов (например, Menopur ®, Гонал-Ф ®, Puregon ®) . GnRH-антагонисты (ганиреликса ацетат или цетрореликса ацетат — Orgalutran ®, Cetrotide ®) являются еще одним классом лекарств, используемых для предотвращения преждевременной овуляции и которые, в сочетании с триггер-антагонистом, могут предотвратить тяжелый синдром гиперстимуляции яичников. Их, как правило, используют на короткий период времени, на поздних стадиях стимуляции яичников. Существуют несколько различных типов протоколов стимуляции. Хотя все протоколы приблизительно используют те же типы лекарств, существуют еще и специальные протоколы, которые могут помочь добиться лучшего овариального ответа у некоторых пациенток . Однако неверно думать, что переход от одного протокола к другому, кардинально превратит пациентку с плохим ответом в пациентку с отличным.

Этап 3 — Мониторинг развития фолликула

Мониторинг развития фолликула

Развитие фолликулов наблюдают с помощью комбинации вагинального УЗИ и гормональных измерений (анализа крови). Эти тесты выполняют часто в течение цикла ЭКО, и, таким образом, доза препарата может быть скорректирована, в целях улучшения развития фолликулов. Количество предписанных лекарств напрямую зависит от результатов анализов крови и ультразвукового обследования.

Этап 4 — Окончательное созревание яйцеклеток и введение hCG

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ-hCG ) (Profasi ®, Pregnyl ®, Ovitrelle ®) является гормональным препаратом, который стимулирует окончательное созревание яйцеклеток . Определение надлежащего дня для инъекции hCG имеет решающее значение. Время его введения предопределяет момент запланированного забора яйцеклеток. Некоторые протоколы с использованием GnRH-антагонистов, предусматривают также и использование GnRH-агонистов для того, чтобы вызвать окончательное созревание яйцеклеток.

Этап 5 — Трансвагинальный забор яйцеклеток

• Яйцеклетки будут извлечены из яичников с помощью иглы, под ультразвуковым контролем.
• Анестезия позволяет сделать это комфортно.
• Травмы и инфекции встречаются редко.

Забор яйцеклеток проводится около 34-36 часов после введения hCG. Анестезиолог обычно вводит внутривенные препараты (седативные и обезболивающие), в целях сведения к минимуму любого дискомфорта. Большинство пациенток спят во время процедуры. Для визуализации яичников и фолликулов, содержащих яйцеклетки, используется трансвагинальный ультразвуковой зонд . Длинная игла, которую можно визуализировать на УЗИ, направляется в каждый фолликул и его содержание аспирируется. Полученный материал содержит фолликулярную жидкость, яйцеклетки (ооциты) и гранулезные клетки. Врач соберет фолликулярную жидкость с яйцеклетками в пробирку, а затем эмбриолог , с помощью микроскопа, определит местонахождение ооцитов в фолликулярной жидкости .

После забора, во время восстановления после анестезии, пациентки будут наблюдаться до тех пор, пока эффект внутривенных лекарств не пройдет. Вагинальные кровянистые выделения и дискомфорт в нижней части живота, в течение нескольких дней после этой процедуры, не редкость. Как правило, пациентки чувствуют себя полностью восстановленными в течение 1 — 2 дней.

Число полученных ооцитов связано с числом яичников, их доступностью, количеством фолликулов, которые развились в ответ на стимуляцию. Ультразвук дает сведения только о приблизительном числе яйцеклеток, которых можно рассчитывать получить. В среднем, от одной пациентки извлекают от 8 до 15 яйцеклеток .

После забора

После забора ооцитов вы будете выписаны домой в течение, примерно, 1-2 часов.

Ваше внимание может быть нарушено в течение нескольких часов после выписки. Не садитесь за руль после выписки в день забора.

Ограничьте активность в течение 24 часов после процедуры.

Лекарства — Некоторые программы предполагают назначение антибиотиков или стероидов перед переносом эмбриона. Следуйте инструкциям вашего врача.

Позвоните в офис, если вы испытываете любую из следующих проблем:

• Затрудненное дыхание
• Чрезмерное кровотечение
• Сильные боли
• Лихорадку
• Любые другие тревожащие вас проблемы
• Трансвагинальный забор яйцеклеток

Этап 6 — Сбор спермы

Для того чтобы получить сперму оптимального качества, важно, чтобы пациенты клиники следовали инструкциям по ее сбору . (Обратите внимание на то, что разные клиники могут иметь различные протоколы для сбора спермы для внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, некоторые программы могут предписывать мужчинам прием антибиотиков до сбора спермы для ЭКО).

Общие инструкции:

• Воздержитесь от любой сексуальной активности (эякуляции), по крайней мере за два дня, но не более чем за пять дней, до сдачи спермы.
• Сперму собирают в стерильный, нетоксичный пластиковый контейнер, предоставленным лабораторией. Другие контейнеры неприемлемы.
• Большинство клиник предпочитают собирать образцы спермы в своих помещениях. Как правило,имеются в наличии отдельные комнаты для сбора спермы. Промойте и высушите руки до сбора образца. Некоторые программы также рекомендуют очищение полового члена с последующим ополаскиванием и сушкой для удаления остатков мыла или воды.
• Смазочные материалы не должны использоваться, или только по указанию врача.
• Следуйте инструкциям клиники по маркировке и транспортировке образцов. Крайне важно точно следовать этим инструкциям. Держите контейнер плотно закрытым во избежание утечки. Уведомите лабораторию в случае утери или утечки любого из образцов и в случае, если вы принимали какие-либо лекарства, в том числе и растительного происхождения.

Мастурбация является наиболее частым методом, используемым для получения спермы, в день забора яйцеклеток. Иногда для успешного сбора требуется сексуальный акт с использованием специального презерватива или электроэякуляция. Некоторые мужчины не могут эякулировать или сперматозоиды в их сперме отсутствуют. В этих особых случаях, урологи часто могут получить сперму из яичка или придатка яичка посредством малых хирургических процедур.

Некоторые врачи рекомендуют всем мужчинам, которые способны к эякуляции и производят сперму, за несколько дней до дня забора яйцеклеток, сдать образец спермы для ее сохранения путем криоконсервации (замораживания) . Этот замороженный образец может стать важным страховым полисом в случае возникновения проблем со сбором или с качеством образца спермы, полученного в день забора яйцеклеток. Эта резервная сперма может быть уничтожена, если не потребуется в день забора яйцеклеток.

Кроме того, некоторые врачи требуют, чтобы мужчины принимали антибиотики до сбора спермы для ЭКО.

У некоторых пациентов может не быть сперматозоидов в образце спермы, и эту ситуацию называют азооспермией. Уролог попытается собрать сперму у этих больных из яичка хирургическими методами, под общим наркозом, в операционной. Путем таких операций, как TESE, TESA, MESA и PESA, пытаются получить сперматозоиды из яичка. Уроло либо заберет образец ткани яичка для микроскопического исследования, либо аспирирует жидкость, богатую спермой из придатка яичка, где сперматозоиды хранятся. В случае их обнаружения, сперматозоиды отделяются,с помощью различных подготовительных методов и хранятся в инкубаторе для микроинъекции.

Этап 7 — Оплодотворение ооцитов и культивирование эмбрионов

Оплодотворение ооцитов и культивирование эмбрионов

• Сперматозоиды и яйцеклетки помещаются вместе в специализированных условиях (питательные среды, контроль температуры, влажности и освещенности) в надежде на оплодотворение.
• Питательные среды предназначены для обеспечения нормального оплодотворения и раннего развития эмбрионов.
• Развитие эмбриона в лабораторных условиях позволяет отличить эмбрионы с большим потенциалом от тех, которые обладают меньшим потенциалом.

Сперма обычно собирается с помощью мастурбации, в утро забора яйцеклеток и сперматозоиды отделяются от спермы. В редких случаях, может быть необходим второй образец спермы . Если пациент имеет некоторое беспокойство по поводу сбора спермы, он может принять решение заморозить сперму перед забором ооцитов, в качестве резервного варианта, а иногда и в качестве основного источника спермы.

После забора, яйцеклетки передаются в эмбриологическую лабораторию , где они хранятся в условиях, которые отвечают их потребностям и поддерживают их рост. Эмбрионы помещаются в небольшие емкости или в пробирки, содержащие «питательную среду», которая является специальной жидкостью, разработанной для поддержки развития эмбрионов и соответствует условиям в маточной трубе или матке. Емкости с эмбрионами помещают в инкубаторы, которые контролируют температуру и состав атмосферных газов, влияющих на зародышей .

Через несколько часов после того, как яйцеклетки получены, сперму помещают в питательную среду с яйцеклетками, или отдельные сперматозоиды вводят в каждую зрелую яйцеклетку с помощью техники, называемой интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ) (см. ниже). Яйцеклетки затем возвращаются в инкубатор, где они продолжают развиваться. Периодически, в течение ближайших нескольких дней, емкости проверяются, таким образом оценивая развитие зародышей.

На следующий день после оплодотворения или ввода одного сперматозоида (ИКСИ), яйцеклетки проверяются на признаки того, что процесс оплодотворения в стадии реализации. На этой стадии нормальное развитие является очевидным, если присутствует одна клетка с двумя ядрами, которую называют » зигота». Через два дня после оплодотворения или ИКСИ, нормальные зародыши состоят из примерно четырех клеток. Через три дня после оплодотворения или ИКСИ, нормально развивающиеся зародыши содержат около восьми клеток. Через пять дней после оплодотворения или ИКСИ, нормальные зародыши разваются до стадии бластоцисты. Это эмбрион, который состоит из 80 или более клеток, имеет внутреннюю, заполненную жидкостью, полость и небольшое скопление клеток, называемых внутренней клеточной массой.

Важно отметить, что поскольку многие яйцеклетки и эмбрионы являются анормальными, можно ожидать, что не все яйцеклетки будут оплодотворены, и не у всех эмбрионов деление будет происходить в нормальном темпе. Вероятность того, что развивающийся эмбрион даст беременность, связано с тем, было ли его развитие в лаборатории нормальным, но эта корреляция не является абсолютной. Это означает, что не все эмбрионы, развивающиеся в нормальном темпе, на самом деле генетически нормальны, и что не все плохо развивающиеся эмбрионы генетически анормальны. Тем не менее, их внешний вид является наиболее распространенным и полезным ориентиром при отборе лучшего эмбриона (ов) для трансфера.

Несмотря на разумные меры предосторожности, любая из следующих ситуаций может произойти в лаборатории, и может препятствовать наступлению беременности:

• Оплодотворение яйцеклетки (ок) может не произойти.
• Одна или несколько яйцеклеток могут быть оплодотворены неправильно,что приводит к анормальному количеству хромосом у эмбриона, и эти патологические эмбрионы не будут перенесены.
• Оплодотворенные яйцеклетки могут вырождаться неразделившись, или не происходит адекватное эмбриональное развитие.
• Бактериальное загрязнение или чрезвычайное происшествие в лаборатории может привести к потере или повреждению некоторых или всех яйцеклеток или эмбрионов.
• Лабораторное оборудование может дать сбой, и / или могут возникнуть расширенные потери электроэнергии , что может привести к уничтожению яйцеклеток, спермы и эмбрионов.
• Другие непредвиденные обстоятельства могут помешать выполнению любой стадии процедуры или препятствовать наступлению беременности.

Этап 8 — Перенос эмбрионов

• После нескольких дней развития, выбирают лучших эмбрионов для переноса.
  Количество выбранных эмбрионов влияет на шансы наступления беременности и частоту наступления многоплодной беременности.
• Возраст женщины и внешний вид развивающегося эмбриона имеют наибольшее влияние на исход попытки ЭКО.
• Эмбрионы помещают в полость матки с помощью тонкой трубки.
• Избыточные эмбрионы достаточно высокого качества, которые не были перенесены, могут быть заморожены.

Процедура переноса эмбрионов обычно проводится на третий-пятый день после забора ооцитов. Врач осторожно введет катетер через шейку в полость матки и поместит туда эмбрионы вместе с крайне небольшим количеством жидкости. Эта процедура обычно не требует анестезии, и пациентка, как правило, покидает клинику после краткого периода восстановления. Оставшиеся эмбрионы могут быть заморожены для будущего цикла переноса замороженных эмбрионов.

Этап 9 — Гормональная поддержка слизистой оболочки матки (возмещение прогестерона )

Успешное прикрепление эмбриона (ов) к слизистой оболочке матки зависит от адекватной гормональной поддержки.
Для достижения этой цели, прогестерон регулярно принимают внутримышечно или вагинальным путем .
Возмещение прогестерона происходит с использованием его вагинальных или оральных форм или в виде инъекций , а в некоторых случаях, сочетание методов. Лечение обычно начинают в день забора ооцитов или на следующий день. Обычно, после аспирации, клетки фолликула производят прогестерон . Во время забора ооцитов, некоторые из этих клеток могут быть удалены вместе с яйцеклеткой. Дополнительный прогестерон поможет подготовить слизистую оболочку матки для имплантации.

Эта ежедневная терапия будет продолжаться до Вашего теста на беременность. Если тест положительный, то Вам могут порекомендовать продолжать принимать прогестерон в течение еще нескольких недель.

Этап 10 — Тест на беременность

Тест на беременность

Тест на беременность необходимо провести независимо от присутствия вагинальных кровянистых выделений или кровотечения. Он определяет, если беременность наступила, и осуществляется через 9-12 дней после переноса эмбрионов.Этот тест обычно повторяют через 2 дня, если он положительный. Если тест отрицательный, то врач порекомендует Вам остановить прием прогестерона.

Этап 11 — Наблюдение за ранней беременностью

Наблюдение за ранней беременностью

Необходимо пристальное внимание к беременности , чтобы вовремя определить выкидыш или внематочную беременность, и дать оценку многоплодной беременности. Пациентки, как правило, могут наблюдаться у своего постоянного врача, после первых 8-10 недель беременности.